درخواست نمایندگی - اکما صنعت شخم

نام و نام خانوادگی:

تلفن همراه:

آدرس محل سکونت:

کد پستی محل سکونت:

آدرس محل مورد تقاضا برای نمایندگی:

موقعیت محل مورد تقاضا از نظر نوع دسترسی:

خیابان اصلی

خیابان فرعی

مرکز شهر

ورودی شهر

خروجی شهر

حومه شهر

شماره جواز کسب:

تاریخ پایان اعتبار جواز کسب:

شهر:

نام فروشگاه/شرکت/ موسسه:

شماره ثابت:

آدرس فروشگاه/ شرکت/موسسه:

کد پستی محل مورد تقاضا:

کد پستی فروشگاه/شرکت/موسسه:

تلفن محل مورد تقاضا برای نمایندگی:

نوع مالکیت محل مورد تقاضا:

توضیحات: